Artikkelisarja: Kuntauudistus – avoin tie parempiin palveluihin
Kirjoittaja: Jukka Heikkilä
Ovatko tulevat kuntien luottamushenkilöt valmiita heitä terveydenhuollossa odottaviin päätöksiin?
Suomessa kunnat ovat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestelyvastuussa ja reilusti yli puolet kuntataloudesta liittyy sosiaali- ja terveysalaan. Kuntatalous on kroonisessa rahanpuutteessa ja sosiaali- ja terveysuudistus jumissa tätä kirjoitettaessa. Onko ehdokasasettelussa käynyt kato merkki siitä, että valtuutetuksi ei haluta ryhtyä ikävien päätösten odottaessa?
Tässä kirjoituksessa on taustaa ja ehdotus tuleville valtuuteille ja heitä tukeville pulman selättämiseksi.
Tilanne
Suomalainen terveydenhuolto näyttää kansainvälisessä vertailussa vauraiden maiden ryhmässään keskihintaiselta, kattavalta ja kohtalaisen tehokkaalta. Mutta järjestelmän heikkoudet ovat alkaneet paljastua väestön ikääntymisen myötä:
-
Huoltosuhde heikkenee nopeasti. Vanhenevalle väestölle ei ole riittävästi hoitopaikkoja, ja nekin ovat mallia järeä ja kallis. Suomalaisessa järjestelmässä sairastumisen taloudellista riskiä ei ole pienituloisten kohdalla pystytty kattamaan erityisen hyvin, vaikka järjestelmä on rahoitettu ensisijaisesti julkisin varoin veronluontoisin sairausvakuutuksin. Ne eivät riitä kattamaan kalliita erikoishoitoja eivätkä pitkiä hoitojaksoja kohonneen eliniäin loppupuolella. Järjestelmän rahoitus kiertää byrokraattisen ja vaikeasti ohjautuvan (lue kankean) jakojärjestelmän kautta.
-
Infrastruktuuri vanhenee. Suuret sairaalainvestoinnit odottavat tai ovat käynnistymässä. Myös tietojärjestelmät vanhenevat ja kalliit järjestelmäinvestoinnit ovat edessä. Sosiaalitoimen kaavailtu yhdistäminen terveydenhuoltomalliin lisää järjestelmäkirjoa ja -integrointikustannuksia entisestään.
-
Kokonaisuutta on yritetty ohjata milloin normein ja milloin tulosten perusteella. Suomen kolmiportaisessa mallissa (perusterveys, erikoissairaudet ja tutkimussairaalat) potilas- ja hoitojärjestelmiä on monia ja niissä hoitotyötä rasittaa ylenmääräinen ohjaavan ja mittaustiedon keruu. Suomalaiselle nykyjärjestelmälle on leimallista muun hoitohenkilökunnan kuin lääkäreiden suuri määrä: WHO:n vertailutilaston mukaan heitä on jopa kahdeksan kertaa enemmän kuin Euroopassa keskimäärin tai vauraiden maiden verrokkiryhmässä nelinkertaisesti. Toimiala on hyvin sukupuolittunut – 90% sektorin työntekijöistä on naisia ja alan uskotaan vaativan työvoimaa entisestäkin enemmän.
Edelläkuvatut rahoitusmallin, organisoinnin, resurssoinnin ja tietojärjestelmien erikoisuudet ovat kaikki luoneet hyvin omaleimaisen terveydenhuollon järjestämismallin, jonka kustannukset ovat nopeassa kasvussa. Samalla asiakaskunta polarisoituu sekä odotuksiltaan että hoitokustannusten kantokyvyltään.
Terveydenhuollosta hyvinvointipalveluiksi?
Keskustelu on vellonut akselilla julkinen palvelu vastaan yksityinen palvelu. Tutkimukset ovat osoittaneet ensinäkin sen, että molemmat tavat ovat mahdollisia ja toimivia, mutta samalla erilaisia varsinkin henkilöstön kannalta. Julkisella palvelulla on johtamis- ja resurssien saatavuusongelmia, toisaalta yksityisenä palveluna ollaan halukkaita hakemaan uusia ratkaisuja ja tehokkaampia toimintatapoja usein tulkinnavaraisen ohjeistuksen puitteissa. Samaan hengen vetoon viranomaiset toteavat, että heillä ei ole resursseja tai mahdollisuuksia valvoa ohjeistusten noudattamista riittävällä tarkkuudella ja intensiteetillä.
Tilanteen korjaamiseksi on esitetty kuntalaisten omatoimisuuden lisäämistä – ihmisten on pidettävä parempaa huolta omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan ja siten säästettävä sairaanhoitoon optimoituja resursseja. Tässä tietotekniikalla on katsottu olevan aivan keskeinen rooli kun yhdistetään kliininen hoitodata, itsehoitojen seuranta ja palveluntarjoajien tiedot avoimeen tietokantaan, johon voi liittyä erilaisilla järjestelmillä standardoitujen rajapintojen kautta (ks. Taltioni-hanke, tai eurooppalainen sairaanhoitokortti minimitiedonvaihtomekanismeineen). Vastakkaista ratkaisua edustaa mielestäni HUSin Apotti-hanke, jossa lukuisat nykyiset erikoissairaanhoidon järjestelmät pyritään korvaamaan yhden toimittajan yhdellä tietojärjestelmällä, jotta saataisiin aikaan yhteentoimiva kokonaisuus paitsi erikoissairaanhoidon osien, myös sosiaalitoimen välillä.
Mielestäni olemme myöhässä kaikenkattavan integroinnin tiellä. Nyt ei ole aika esitellä uutta, maailmanmullistavaa sosiaalitoimen ja terveydenhuollon yhdistävää järjestelmää. Ensin on korjattava hoitotyön ja palvelevuuden kannalta kriittiset puutteet ja pyrittävä vähitellen kohti avoimempaa järjestelmäarkkitehtuuria ja paremmin sopivaan hoitoon ohjaavaa mallia terveydenhuollon järjestämissuunnitelmien perusteella. Se edellyttää kuntapäättäjiltä ja terveydenhuollon ammattilaisilta aktiivista kehittämisotetta ja erityisesti nykyisten, toimivien järjestelmien parempaa sovittamista asiakkaiden tarpeisiin ja asiakasryhmien erojen tunnistamista.
Alussa kuvattu tilanne ja epäselvyys siitä, millä tavalla sosiaali- ja terveydenhuolto aiotaan tulevaisuudessa Suomessa järjestää, lisää epävarmuutta pidättelee välttämätöntä rakenteellista ja toiminnallista uudistumista. Tällä hetkellä alueet ovat määrittelemässä terveydenhuollon järjestämistä alueellisissa terveydenhuollon järjestämissuunnitelmissa. Vasta terveydenhuollon järjestämissuunitelman hyväksymisen jälkeen on järkevää harkita suuria muutoksia nykyisiin toimintatapoihin ja tietojärjestelmiin.
Hyvinvointipalveluista on jo tullut merkittävää liiketoimintaa, koska monissa maailman maissa ei ole kattavia kliinisiä ja ennaltaehkäiseviä palveluita, vaan niiden kansalaiset käyttävät muiden maiden hyvinvointijärjestelmiä. Suomessa terveydenhuoltojärjestelmän lisätulojen hankkimiseen palveluita ulkomaalaisille tarjoamalla on suhtauduttu penseästi ilmeisesti siksi, että nykyisen järjesteämismallin on katsottu olevan ongelmissa jo omienkin kansalaisten palvelemisessa: jonot, vastuu- ja rahoituskysymykset, kirjavien järjestelmien hoitotietojen epäyhtenäisyys ja tilaajavastuulla alihankitut terveyspalvelut eivät kannusta paketoimaan hoitoja palveluiksi. Lisätuloja on siten tuskin lähiaikoina odotettavissa, kustannussäästöjä kylläkin lähinnä ulkoistamalla koko terveydenhuolto palveluntarjojille kutem esim. Rääkkylän mallin mukaan on tehty.
Toisaalta kunnat ovat ottaneet käyttöön palvelusetelit viime vuosina. Ne on kehitetty lisäämään valinnan vapautta ja palvelutarjontaa ja siten helpottamaan kapasiteettiongelmia. Palvelusetelien käyttö on alkukankeuksien jälkeen lähtenyt nopeaan kasvuun joissakin kunnissa.
Rahastoiva tilimalli on käytössä esimerkiksi Singaporessa ja siihen liittyy useita kannustavia ja taloudellisesti tehokkaita piirteitä. Siinä kansalainen säästää tililleen varoja, joita hän voi tilin täytyttyä käyttää omaan tai lähioimaistensa terveydenhoitoon terveydenhuoltomarkkinoilta. Malli on kustannustehokas ja kannustaa käyttämään omat varat tehokkaasti. Koska tilien varat on sijoitettu, järjestelmä kerryttää sillä voidaan subventoida vähävaraisimpien tilejä, ja ilmeisesti tälle onkin tarvetta WHO:n vertailutietojen pohjalta. Malli näytää siis toimivan tiheässä palveluverkostossa, mutta luonnollisten monopolien harvaanasutuilla seuduilla sen toimivuudesta on vähän tietoa.
Sairausvakuutukset jakavat sairastumisen kustannuksia vakuutettujen kesken. Pohjimmiltaan ne ovat rahastoinnin kaltaisia pakollisia järjestelmiä, kuten Suomessa tai vapaaehtoinen yksityisten vakuutusyhtiöiden myöntämä vakuutusjärjestelmä kuten USAssa ja Suomessa vapaaehtoinen täydentävä sairausvakuutus.
Järjestämismallit ovat palvelutasoltaan ja hinnaltaan maittain erilaisia: kallein on USA:n malli ja halvimmasta päästä löytyy Singaporen malli, Suomi siis sijoittuu keskivaiheille nykyisellä keskitetyllä järjestelmällään. Alihankinta- ja palvelusetelikokeiluista on vielä kohtalaisen vähän vertailukelpoista tietoa, joten terveydenhuollon järjestämissuunitelman seuraamisen lisäksi tulevien valtuutettujen on parasta seurata tiiviisti tuloksia.
Käytännön ehdotus – joukkoälyä ja verkkodemokratiaa
Terveydenhuollon järjestelyvastuu on kunnilla ja kuntayhtymien kautta sairaanhoitopiireillä ja näillä mennään toistaiseksi. Kunnissa päätetään miten terveydenhuolto ja hyvinvointipalvelut, mukaan lukien jatkossa niiden sosiaalitoimi järjestetään. Siksi kuntapäättäjien tueksi tulisikin avata avoin keskustelu alueellisten järjestämissuunnitelmien pohjalta verkossa. Jotta keskustelu ei ryöpsähtäisi tyypillisen verkkokeskustelun tapaan yli äyräiden tietämättömyyttään, tulee myös terveydenhuollon ja sosiaalitoimen tuloksellisuus- ja tilastotiedot avata kaiken kansan arvioitavaksi. Yrityksillä on mahdollisuus osallistua keskusteluun tuomalla analytiikkaa avuksi arvioimiseen ja teknisiä alustoja keskusteluille.
Lopullinen päätös on valmistelijoilla ja valtuutetuilla, mutta käyttäkäämme joukkoälyä ja verkkodemokratiaa ainakin päätösten tukena ja valmistelussa!
Jukka Heikkilä
Jukka Heikkilä toimii Turun yliopiston Turun kauppakorkeakoulun työinformatiikan professorina ja johtamisen laitoksen johtajana. Hän on tutkinut elektronista liiketoimintaa ja sen myötä muuttuneita ja syntyneitä institutionaalisia ja juridisia rakenteita sekä uusia käytänteitä, kuten kokonaisarkkitehtuuria ja liiketoimintamallinnusta verkostoissa niin yksityissektorilla kuin julkishallinnossakin lukuisissa yritys- ja yliopistoyhteistyöhankkeissa.